Viêm cơ tim

14/11/2016 09:47:45
Viêm cơ tim là sự viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính ở cơ tim (bao gồm tế bào cơ tim, khoảng kẽ và các mạch máu ở tim). Bệnh thường kèm theo viêm
Viêm cơ tim là sự viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính ở cơ tim (bao gồm tế bào cơ tim, khoảng kẽ và các mạch máu ở tim). Bệnh thường kèm theo viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim; ít khi viêm cơ tim đơn độc.
 
Đặc điểm của viêm cơ tim:
 
- Hay gặp ở lứa tuổi trẻ.
 
- Nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh thì bệnh nặng hơn nhiễm một loại tác nhân gây bệnh.
 
- Có khi triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc chiếm ưu thế, lấn át triệu chứng của viêm cơ tim.
- Bệnh phụ thuộc vào mức sống, kinh tế, vệ sinh của môi trường xã hội.
 
Tần suất mắc của bệnh hiện nay chưa được rõ do bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú từ nhẹ đến nặng dẫn đến nhiều trường hợp bị bỏ qua và triệu chứng không đặc hiệu (chẩn đoán chỉ được xác định chính xác bằng sinh thiết cơ tim - một việc khó làm trên thực tế) nên dễ bị chẩn đoán nhầm sang bệnh khác.
 
Trong một số nghiên cứu, có khoảng 1 - 9% số bệnh nhân (có triệu chứng nghi ngờ) được chẩn đoán chính xác là viêm cơ tim khi làm sinh thiết cơ tim và ở người trẻ, 42% đột tử là do viêm cơ tim cấp.
 
Ở người nhiễm HIV, có tới trên 50% mẫu sinh thiết cho thấy những biểu hiện viêm rất rõ của tế bào cơ tim.
 

Nguyên nhân:

Do vi khuẩn: Liên cầu (streptococcus), tụ cầu (staphylococcus), phế cầu (pneumococcus), màng não cầu (meningococcus), lậu cầu (gonococcus), thương hàn (salmonella), lao (tuberculosis), brucellisis (sốt gợn sóng, sốt Malta), hemophilus, tularemia.
 
Do xoắn khuẩn: Leptospira, xoắn khuẩn gây bệnh Lyme, giang mai (syphilis), xoắn khuẩn gây sốt hồi qui (relapsing fever).
 
Do nấm: Aspergillosis, actinomycosis, blastomycosis, candida.
 
Do virus: Adenovirus, arbovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, virus gây viêm não - cơ tim, virus viêm gan, HIV, cúm, quai bị, viêm phổi không điển hình, bại liệt, dại, rubella, rubeolla, sốt vàng.
 
Do rickettsia: Sốt Q (do R. burnettii), sốt Rocky (do R. rickettsii), sốt mò (do R. tsutsugamushi).
 
Do ký sinh trùng: Bệnh Chagas (do Trypanosoma cruzi), Toxoplasma gondii, giun xoắn, sán ấu trùng, sốt rét, trùng roi.
 
Do thuốc và các hoá chất: Bao gồm kim loại nặng, phospho vô cơ, khí CO, thủy ngân, sulfamid, thuốc chống ung thư, cocain, emetin...
 
Do tia xạ: Khi bị chiếu liều quá 400 Rad.
 
Do các nguyên nhân khác: Sau đẻ, do các tế bào khổng lồ, do rượu, do bệnh tổ chức liên kết.
 
Cơ chế bệnh sinh:
 
Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm cơ tim theo 3 cơ chế sau:
 
- Xâm nhập vào cơ tim.
 
- Tạo ra độc tố cho cơ tim (như bạch hầu).
 
- Phá hủy cơ tim thông qua cơ chế miễn dịch.
 
Viêm cơ tim do virus được cho là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các thay đổi bề mặt của các tế bào lạ cũng như kháng nguyên từ virus.
 
Người ta cũng thấy phức bộ kháng nguyên hoà hợp tổ chức ở tổ chức cơ thể người bị viêm cơ tim. Viêm cơ tim cũng có thể là hậu quả của phản ứng dị ứng hay do thuốc, do một số bệnh lý viêm mạch máu gây nên.
 
Giải phẫu bệnh
 
Tổn thương giải phẫu bệnh lý trong bệnh viêm cơ tim rất khác nhau, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, cơ chế gây tổn thương cơ tim, nguyên nhân gây viêm cơ tim.
 
Loại tổn thương chỉ ở nhu mô cơ tim:
 
Các sợi cơ tim thoái hoá, tổn thương có thể tập trung thành từng mảng hoặc chỉ ở một số sợi cơ.
 
Loại tổn thương chỉ ở tổ chức kẽ:
 
- Tim giãn to, màu xám.
 
- Có thể có một vài ổ áp xe nhỏ, màng tim phù nề, dày lên.
 
- Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, ái toan và tương bào. Có thể có những nốt xuất huyết và tìm thấy vi khuẩn ở nơi tổn thương.
 
 Loại tổn thương cả ở nhu mô và tổ chức khe: Kết hợp hình ảnh giải phẫu bệnh của 2 loại trên.

Các yếu tố, nguy cơ:

Triệu chứng, biểu hiện:

Triệu chứng lâm sàng của viêm cơ tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim, không có triệu chứng đặc hiệu.
 
Triệu chứng toàn thân
 
- Sốt cao 39 - 41°C
 
- Mệt mỏi, đau cơ khớp...
 
Triệu chứng tim mạch
 
- Tiếng tim mờ, đầu tiên là mờ tiếng thứ nhất, sau mờ cả tiếng thứ 2. Đây là triệu chứng xuất hiện sớm và có giá trị trong chẩn đoán.
 
- Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ, nhất là huyết áp tối đa; hồi hộp trống ngực, đau tức ngực; khó thở khi gắng sức, có khi khó thở cả khi nghỉ ngơi....
 
- Đôi khi có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim do buồng thất trái giãn gây hở van 2 lá cơ năng.
 
- Các triệu chứng của suy tim xuất hiện khi viêm cơ tim lan rộng.
 
Đặc điểm lâm sàng của một số thể bệnh viêm cơ tim hay gặp:
 
Viêm cơ tim do thấp
 
- Viêm cơ tim chỉ là một triệu chứng thường gặp trong thấp tim. Hay gặp ở người trẻ tuổi (5 - 20 tuổi) sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A ở họng, răng, miệng, ngoài da. Viêm cơ tim là hậu quả của một quá trình dị ứng-miễn dịch mà tổn thương đặc hiệu là các hạt Aschoff ở cơ tim, màng trong tim và màng ngoài tim.
 
- Chẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn của Jones-Bland sửa đổi (năm 1992) với những triệu chứng chính (là viêm tim, viêm khớp, ban vòng, múa vờn và hạt thấp dưới da) triệu chứng phụ (là sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, đau khớp, PR kéo dài) có biểu hiện nhiễm liên cầu khuẩn khi ASLO (+) hoặc cấy nhầy họng mọc liên cầu khuẩn nhóm A.
 
Viêm cơ tim do bạch hầu
 
- Do tác động của ngoại độc tố bạch hầu gây ra viêm cơ tim. Bệnh thường xuất hiện ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 của bệnh bạch hầu, khi bệnh đang ở giai đoạn phục hồi. Viêm cơ tim xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân bị bạch hầu; bệnh nặng và có tỉ lệ tử vong cao (80 - 90%).
 
- Triệu chứng tim - mạch là tim to, suy tim nặng, hay có ngừng tuần hoàn do blốc nhĩ thất độ III; nghe tim thấy có tiếng ngựa phi; điện tim thấy thay đổi đoạn ST và sóng T. Giải phẫu bệnh thấy cơ tim có nhiều ổ hoại tử kèm theo thâm nhiễm viêm, nhiễm mỡ ở cơ tim.
 
Viêm cơ tim do bệnh Lyme
 
- Bệnh Lyme do xoắn khuẩn Borrelia burdoferi gây nên, bệnh lây truyền do ve. Bệnh có ở châu Âu, châu á, Hoa Kỳ... ở những nơi có ve lưu hành.
 
Bệnh thường xảy ra ở những tháng đầu hè với những đặc điểm: ban đỏ ngoài da, sau vài tuần đến vài tháng xuất hiện các triệu chứng về thần kinh, khớp, tim... Các triệu chứng có thể tồn tại vài năm. Viêm cơ tim gặp ở khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh Lyme với biểu hiện hay gặp nhất là blốc nhĩ-thất các loại, mà điểm tổn thương chủ yếu là ở nút nhĩ-thất, có thể gây ngất.
 
Điện tim thấy thay đổi sóng T và ST thường xuyên, đôi khi có nhanh thất, ít khi có suy tim và tim to. Sinh thiết cơ tim có thể thấy xoắn khuẩn. Điều đó chứng tỏ các biểu hiện ở tim của bệnh là do tác động trực tiếp của xoắn khuẩn trên cơ tim, tuy nhiên có thể có cả cơ chế qua trung gian miễn dịch.
 
Viêm cơ tim do virus:
 
- Có đến khoảng 10 loại virus gây viêm cơ tim. Viêm cơ tim thường xuất hiện sau nhiễm virus vài tuần, cho phép gợi ý cơ chế miễn dịch gây nên tổn thương cơ tim. Các yếu tố tham gia làm nặng và dễ mắc bệnh là: tia xạ, rối loạn dinh dưỡng, steroid, gắng sức, có tổn thương cơ tim từ trước. Bệnh thường diễn biến nặng ở trẻ em và người có thai.
 
- Lâm sàng: giai đoạn đầu là triệu chứng nhiễm virus như: viêm xuất tiết đường hô hấp trên, đau mỏi cơ khớp, sốt, mệt mỏi, đau đầu; sau đó xuất hiện khó thở, rối loạn nhịp, suy tim, hạ huyết áp... Xét nghiệm máu thấy hiệu giá kháng thể với virus tăng (tùy loại virus). Gần đây, viêm cơ tim ở người nhiễm HIV khá hay gặp.
 
- Giải phẫu bệnh thường thấy thâm nhiễm tế bào viêm ở sợi cơ tim, xuất huyết từng ổ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ.
 
Viêm cơ tim trong bệnh Chagas
 
- Nguyên nhân gây bệnh là do ký sinh trùng Trypanosoma cruzi, do một loại côn trùng Triatominase truyền cho người hoặc qua đường truyền máu. Bệnh hay gặp ở Trung-Nam châu Mỹ. Bệnh thường ở người trẻ < 20 tuổi.
 
- Bệnh thường có 3 giai đoạn: cấp tính, tiềm tàng và mạn tính. Sau giai đoạn viêm cơ tim cấp tính, khoảng 30% bệnh nhân chuyển sang mạn tính, thường sau nhiễm ký sinh trùng 20 năm. Đặc điểm của bệnh là buồng tim giãn to, xơ hoá, thành thất mỏng, phình tim, hay có cục máu đông ở thành tim, hay có suy tim, loạn nhịp, blốc nhĩ - thất các loại, đột tử, tỉ lệ tử vong cao.
 
Viêm cơ tim do Toxoplasma:
 
- Bệnh hay xảy ra ở người có suy giảm miễn dịch (do thuốc ức chế miễn dịch, do HIV, tự phát). Biểu hiện lâm sàng là giãn buồng tim, viêm màng ngoài tim xuất tiết, suy tim, blốc nhĩ-thất, rối loạn nhịp tim. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.
 
- Giải phẫu bệnh: thâm nhiễm các tế bào viêm, nhất là các tế bào ái toan ở cơ tim, phù nề thoái hoá các dải cơ, tràn dịch màng ngoài tim.
 
Viêm cơ tim do các tế bào khổng lồ:
 
- Xuất hiện nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân ở cơ tim. Nguyên nhân chưa rõ, khả năng do quá trình miễn dịch hay tự miễn. Bệnh nhân bị suy tim nặng, loạn nhịp, các buồng tim giãn to, có cục máu đông ở thành tim, đau ngực. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh thường phối hợp ở người có u tuyến ức, lupus ban đỏ, cường giáp. Hay gặp bệnh này ở người trẻ tuổi và trung niên.
 
Viêm cơ tim do tia xạ:
 
Thường xảy ra ở người được điều trị bằng tia xạ, tai nạn với chất phóng xạ... Cơ tim bị tổn thương cấp tính hoặc mạn tính, viêm màng ngoài tim có tràn dịch gây ép tim, co thắt; xơ hoá động mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ cơ tim, rối loạn dẫn truyền.
 
Viêm cơ tim do thuốc:
 
- Thường sau dùng thuốc 1 - 2 tuần, bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, khó thở, suy tim... Viêm cơ tim hay gặp khi dùng thuốc điều trị ung thư (đặc biệt là doxorubixin), emetin, chloroquin, phenothiazine... Điện tim thường có biến đổi sóng T và ST rõ rệt.
 
Viêm cơ tim thai sản:
 
- Bệnh xảy ra không rõ nguyên nhân, thường ở 3 tháng cuối khi có thai hoặc 3 tháng đầu sau đẻ.
 
Giải phẫu bệnh thấy thâm nhiễm tế bào viêm ở cơ tim; tắc mạch nhỏ, xơ cơ tim, thoái hoá cơ tim.
 
- Lâm sàng: tim giãn to, suy tim, loạn nhịp, biến đổi điện tâm đồ.
 
- Điều trị như bệnh cơ tim thể giãn.

Chẩn đoán bệnh:

Chẩn đoán xác định:
 
- Tiếng tim mờ.
 
- Tiếng ngựa phi.
 
- Huyết áp hạ.
 
- Theo dõi điện tim với các biểu hiện rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, rối loạn dẫn truyền trong thất, rối loạn nhịp tim, điện thế thấp, T dẹt hoặc âm tính, ST chênh lên hoặc chênh xuống.
 
- X quang: tim to; nhưng sau điều trị diện tim nhỏ lại.
 
- Siêu âm tim thấy các buồng tim giãn, giảm vận động thành lan toả, có thể có cục máu đông ở thành tim.
 
- Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn, virus thấy tăng.
 
- Sinh thiết màng trong tim.
 
Chẩn đoán phân biệt:
 
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim có các triệu chứng loạn nhịp, suy tim, giãn các buồng tim như:
 
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
 
- Viêm màng ngoài tim.
 
- Các bệnh van tim.
 
- Bệnh cơ tim thể giãn.
 
- Thiếu máu cơ tim.
 
- Bệnh tim-phổi mạn tính hoặc cấp tính.
 
- Nhiễm độc giáp trạng.
 
Điện tim:
 
Điện tim có giá trị trong chẩn đoán.
 
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất: blốc nhĩ thất độ I, II, III hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất (blốc nhánh bó His).
 
- Rối loạn nhịp tim: nhịp thường nhanh mặc dù đã hết sốt; cũng có khi nhịp chậm, ngoại tâm thu đa dạng, đa ổ; đôi khi có rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác.
 
- Sóng T thường dẹt hoặc âm tính; đoạn ST chênh lên hoặc hạ thấp; QRS biên độ thấp.
 
Xquang:
 
- Tim to toàn bộ và to rất nhanh.
 
- Biểu hiện ứ trệ tuần hoàn ở phổi.
 
- Sau điều trị, diện tim trở về bình thường.
 
Siêu âm tim:
 
- Vận động thành tim giảm đều, các buồng tim giãn to, giảm cả chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, hở cơ năng các van do buồng tim giãn to, có thể có cục máu đông ở thành tim. Hình ảnh siêu âm của bệnh viêm cơ tim giống bệnh cơ tim thể giãn.
 
- Có thể có tràn dịch màng ngoài tim.
 
Xét nghiệm máu:
 
- Bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng.
 
- Tốc độ máu lắng tăng.
 
- Xét nghiệm tìm hiệu giá kháng thể với vi khuẩn hoặc virus tăng (tùy theo nguyên nhân gây bệnh).

Phòng ngừa:

Không có phương pháp phòng chống cụ thể đối với viêm cơ tim. Tuy nhiên, thực hiện các bước sau đây để ngăn ngừa nhiễm trùng có thể tránh được căn bệnh này.
 
- Tránh những người có một hoặc bệnh giống như cúm virus cho đến khi họ đã hồi phục. Nếu đang bị bệnh với các triệu chứng của virus, cố gắng tránh tiếp xúc người khác.
- Thực hiện theo vệ sinh tốt. Thường xuyên rửa tay là cách tốt để giúp ngăn ngừa lây lan bệnh tật.
 
- Tránh những hành vi nguy hiểm. Để giảm thiểu khả năng hiệp đồng liên quan đến cơ tim bị nhiễm HIV, thực hành tình dục an toàn và không sử dụng ma túy.
 
- Giảm thiểu tiếp xúc với bọ ve. Nếu dành nhiều thời gian trong các khu vực bị nhiễm khuẩn đánh dấu, mặc áo sơ mi dài tay và quần dài để che càng nhiều làn da càng tốt. Áp dụng đánh dấu hoặc côn trùng có chứa chất đuổi DEET.
 
- Tiêm phòng. Luôn cập nhật về lịch tiêm phòng được đề nghị, bao gồm cả những người bảo vệ chống lại bệnh sởi và cúm, bệnh có thể gây viêm cơ tim.

Điều trị:

Điều trị các nguyên nhân gây viêm cơ tim.
 
- Viêm cơ tim do thấp: Penicillin 1 - 2 triệu đơn vị x 1 - 2 ống, tiêm bắp thịt trong 7 - 10 ngày; prednisolon 1 - 2 mg/kg/ngày trong 10 - 15 ngày rồi giảm dần liều, duy trì 5-10 mg/ngày trong 6-8 tuần. Aspirin pH8 0,5 g x 2 - 4 g/ngày trong 6-8 tuần, uống lúc no.
 
Sau đó phải phòng thấp tim tái phát bằng bezathine penicillin 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp thịt, cứ 28 ngày tiêm một lần. Nếu bị dị ứng penicillin thì dùng erythromycin 1,5 - 2 g/24 giờ.
 
- Viêm cơ tim do bạch hầu: Phải dùng thuốc chống độc tố bạch hầu càng sớm càng tốt; dùng kháng sinh và điều trị suy tim. Nếu có blốc nhĩ thất cấp III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời. Không dùng corticoid.
 
- Viêm cơ tim do bệnh Lyme: Kháng sinh liều cao như penixilin 20 triệu đơn vị/ngày hoặc tetracyclin 1g/ngày chia 4 lần. Tạo nhịp tim tạm thời khi có blốc nhĩ-thất cấp II, III.
 
- Viêm cơ tim trong bệnh Chagas: Điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu là phòng biến chứng do suy tim, blốc nhĩ-thất, loạn nhịp... Amiodaron có tác dụng tốt trong điều trị các loạn nhịp thất ở bệnh Chagas. Dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch. Có biện pháp tránh truyền bệnh qua côn trùng.
 
- Viêm cơ tim do Toxoplasma: Điều trị phải phối hợp pyrimethamine và sulfonamide. Corticoid có tác dụng tốt ở những người có loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.
 
- Viêm cơ tim do các tế bào khổng lồ: Điều trị còn khó khăn, cần nghiên cứu ghép tim. Corticoid và thuốc ức chế miễn dịch (nhất là cyclosporine) có hiệu quả giảm viêm cơ tim.
 
- Viêm cơ tim do thuốc: Dừng các thuốc đang điều trị, dùng thuốc chống độc đặc hiệu (nếu có).
 
- Viêm cơ tim thai sản: Điều trị như bệnh cơ tim thể giãn.
 
Điều trị triệu chứng:
 
+ Nghỉ ngơi, ăn giảm muối, nhất là khi đã có suy tim. Khi viêm cơ tim do bạch hầu, thấp tim thì phải bất động tuyệt đối để tránh tai biến trong thời kỳ bệnh tiến triển.
 
+ Thở ôxy ngắt quãng.
 
+ Điều trị các rối loạn nhịp tim.
 
+ Điều trị suy tim bằng:
 
- Thuốc cường tim (ouabain, digoxin... nhưng không được dùng khi có blốc nhĩ-thất và phải theo dõi sát các triệu chứng của ngộ độc thuốc).
 
Ouabain 0,25 mg x 1 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.
 
Digoxin 0,25 mg x 1 viên/ngày, uống.
 
- Thuốc lợi tiểu: dùng từng đợt 2 - 3 ngày.
 
Lợi tiểu thải muối như: lasix, hypothiazide.
 
Lasix 40 mg x 1-2 viên/ngày, uống hoặc lasix 20 mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch.
 
Hypothiazide 50- 100 mg/ngày, uống.
 
Aldacton 25mg x 1 - 2 viên/ngày, uống.
 
- Bồi phụ đủ kali bằng:
 
Kaleorid 0,6 g x 1 - 2 viên/ngày.
 
Panangin x 3-4 viên/ngày.
 
+ Dự phòng tắc mạch bằng: Aspegic 0,1g x 1 gói/ ngày.
 
Sintrom 4 mg x 1/4 - 1/5 viên/ngày, theo dõi tỷ lệ prothrombin của bệnh nhân so với người bình thường (INR): dùng khi có cục máu đông ở thành tim.

Biến chứng:

Khi viêm cơ tim nghiêm trọng, nó vĩnh viễn có thể làm hỏng cơ tim. Có thể gây ra những biến chứng sau:
 
- Ngất.
 
- Các cục máu đông.
 
- Đau tim.
 
- Đột quỵ.
 
- Tim đập không đều (loạn nhịp tim).
 
- Đột tử.
 
Trong trường hợp rất nặng, suy tim do viêm cơ tim có thể cần dùng tim nhân tạo hoặc cấy ghép tim.

Chế độ chăm sóc:

Nghỉ ngơi và giảm khối lượng công việc trên tim là một phần quan trọng trong phục hồi. Bác sĩ có thể cho biết nên tránh tập thể dục và nỗ lực trong nhiều tháng trong khi chữa lành trái tim. Hãy hỏi bác sĩ khi có thể tiếp tục hoạt động bình thường.
 
Nếu có bất cứ tổn hại tim kéo dài, điều quan trọng là nên dùng chế độ ăn ít muối, hạn chế lượng nước uống và tránh hút thuốc. Bác sĩ sẽ cho biết lượng nước uống cần thiết, cũng như số lượng muối có thể ăn.
 
Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt, tránh làm việc nặng, gắng sức và các biến chứng nguy hiểm của suy tim nếu không được điều trị, chăm sóc tốt.
 
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự xoa bóp, vận động.
 
Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đơn, chế độ khám định kỳ.

Bài thuốc dân gian: