Viêm phúc mạc

14/11/2016 09:47:38
Viêm phúc mạc là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
Viêm phúc mạc là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
 
1. Đại cương:
 
Viêm phúc mạc là một hội chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Viêm phúc mạc là phản ứng viêm toàn bộ hoặc một phần của phúc mạc do vi khuẩn hoặc do hóa chất.
 
Viêm phúc mạc là một tình trạng bệnh lý nặng, nó là nguyên nhân tử vong chủ yếu trong ngoại khoa, chiếm tới 60-70%, nó nặng là do:
 
- Vi khuẩn thường do nhiều loại vi khuẩn đường tiêu hóa có độc tính cao gây nên.
 
- Phúc mạc là màng bán thấm lại có diện tích xấp xỉ diện tích da (1,5-2m2) nên khả năng hấp thu chất độc rất nhanh, dễ gây nên sốc và nhiễm độc.
 
- Dễ lan tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột
 
Viêm phúc mạc là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời.
 
2. Phân loại viêm phúc mạc:
 
Có nhiều cách phân loại:
 
- Dựa theo cơ chế bệnh sinh:
 
Viêm phúc mạc tiên phát: do lao, do phế cầu, lậu cầu.
 
Viêm phúc mạc thứ phát: do vỡ hoặc thủng các tạng bị bệnh trong ổ bụng. Vỡ hoặc thủng các tạng trong chấn thương, vết thương bụng.
 
- Dựa theo nguyên nhân: viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc nước tiểu...
 
- Dựa theo diễn biến lâm sàng:
 
Viêm phúc mạc cấp tính.
 
Viêm phúc mạc bán cấp tính.
 
- Dựa theo giải phẫu bệnh lí:
 
Viêm phúc mạc toàn thể.
 
Viêm phúc mạc khu trú: thường là giai đoạn đầu của viêm phúc mạc toàn thể hoặc là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc ổ viêm tạo thành các ổ áp xe trong ổ bụng như áp xe dưới cơ hoành, áp xe Douglas, áp xe ruột thừa.
 
Dựa theo giải phẫu bệnh lí phân loại như sau:
 
+  Viêm phúc mạc toàn thể:
 
- Viêm phúc mạc toàn thể tiên phát: Là do vi khuẩn từ một ổ viêm nhiễm ngoài ổ phúc mạc lan tràn vao ổ phúc mạc gây ra.
 
Viêm phúc mạc loại này thường ít gặp (chỉ chiếm 1% tổng số viêm phúc mạc) và do một loại vi khuẩn gây ra như do lao, do lậu cầu, phế cầu có thể điều trị khỏi bằng nội khoa.
 
- Viêm phúc mạc toàn thể thứ phát: là do tổn thương những tạng trong ổ phúc mạc hoặc cạnh ổ phúc mạc mà khi vỡ đổ vào trong ổ phúc mạc gây ra như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, viêm phúc mạc mật hoặc chấn thương bụng, vết thương bụng.
 
Viêm phúc mạc thứ phát thường do nhiều loại vi khuẩn gây nên, diễn biến cấp tính và thường gặp hơn viêm phúc mạc toàn thể tiên phát cần phải mổ cấp cứu. Như viêm phúc mạc ruột thừa, xoắn ruột hoại tử.
 
+  Viêm phúc mạc khu trú:
Là tình trạng viêm phúc mạc mà các tác nhân gây viêm được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng tới bao bọc lại mà không cho lan tràn ra khắp ổ phúc mạc tạo thành những ổ mủ trong ổ bụng nên còn gọi là áp xe trong ổ bụng.
 
Ví dụ như áp xe douglas, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa.
 
Xử trí bằng dẫn lưu ổ áp xe.
 

Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây viêm phúc mạc:
 
- Do vi khuẩn: có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc trong viêm phúc mạc tiên phát, hoặc nhiều loại vi khuẩn trong viêm phúc mạc thứ phát mà chủ yếu là vi khuẩn gram âm.
 
- Do các loại dịch: Dịch dạ dày, ruột, máu, nước tiểu, dịch cổ chướng bội nhiễm.

Các yếu tố, nguy cơ:

Những yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc bao gồm:
 
- Chạy thận nhân tạo. Viêm phúc mạc là phổ biến ở những người trải qua thẩm phân phúc mạc.
 
- Các bệnh khác. Những bệnh sau đây làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc: xơ gan, viêm ruột thừa, bệnh Crohn, viêm loét dạ dày, viêm túi thừa và viêm tụy.
 
- Tiền sử của viêm phúc mạc. Khi đã từng bị viêm phúc mạc, nguy cơ mắc bệnh một lần nữa cao hơn so với người chưa bao giờ bị viêm phúc mạc.

Triệu chứng, biểu hiện:

Triệu chứng của viêm phúc mạc toàn thể cấp tính
 
Triệu chứng cơ năng
 
- Đau bụng:
 
Đây là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
 
Trong viêm ruột thừa, bệnh nhân đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải, đau tăng dần, sau lan ra khắp bụng.
 
Trong thẩm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật, lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau quặn gan (đau từng cơn vùng hạ sườn phải lan ra sau lưng và lan lên vai) sau đó đau khắp bụng.
 
- Buồn nôn và nôn
 
Ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột. Bí trung đại tiện cũng là triệu chứng của liệt ruột.
 
Ngoài ra, tùy theo nguyên nhân khác nhau mà trong viêm phúc mạc còn có các triệu chứng khác.
 
Triệu chứng toàn thân
 
Tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của bệnh, tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và mức độ nặng nhẹ biểu hiện qua 3 hội chứng sau:
 
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn
 
Bệnh nhân sốt cao 39-40oC, nhưng có khi không sốt do tình trạng quá suy kiệt.
 
- Dấu hiệu mất nước và điện giải
 
Trong viêm phúc mạc, bệnh nhân bị mất nước và điện giải do sốt, do nôn, do ứ đọng nước trong lòng ruột và ổ bụng.
 
Biểu hiện bằng bệnh nhân khát nước, đái ít, môi khô se, da khô, đàn hồi da giảm.
 
- Dấu hiệu nhiễm độc
 
Bệnh nhân mệt mỏi bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn có thể li bì, bán mê, hôn mê.
 
- Các dấu hiệu về mạch, huyết áp
 
Bệnh nhân bị viêm phúc mạc thì mạch thường nhanh, có khi rất nhanh và nhỏ. Huyết áp hạ cả tối đa và tối thiểu, có khi rất thấp.
 
Triệu chứng thực thể
 
- Các dấu hiệu khi quan sát bụng:
 
Bụng chướng ít hoặc chướng nhiều có khi rất căng. Do hiện tượng liệt ruột cơ năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột nên bụng chướng.
 
Bụng kém di động theo nhịp thở, có khi không di động đặc biệt trong thủng dạ dày. Nhìn thấy các cơ thành bụng nổi toàn bộ hoặc một phần.
 
- Các dấu hiệu khi sờ nắn bụng
 
Bụng co cứng toàn bộ hoặc một phần, đây là triệu chứng khách quan rất có giá trị trong viêm phúc mạc. Thường gặp trong viêm phúc mạc đến sớm và điển hình trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng.
 
Thành bụng không hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng nổi rõ, ấn vào cảm giác cứng như gỗ, càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau.
 
Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong viêm phúc mạc, nhưng thường gặp ở giai đoạn muộn hơn.
 
Thành bụng nề là triệu chứng thường gặp trong viêm phúc mạc đến muộn, nhìn thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám.
 
- Các dấu hiệu khi gõ bụng: bình thường ta gõ bụng thấy trong, trong viêm phúc mạc do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên khi ta gõ bụng thấy đục ở vùng thấp.
 
- Thăm trực tràng thấy túi cùng phúc mạc phồng và đau.
 
- Nghe bụng bình thường ta nghe qua thành bụng thấy tiếng réo của nhu động ruột, trong viêm phúc mạc do hiện tượng liệt ruột cơ năng, nên khi nghe thấy nhu động ruột giảm hoặc mất.
 
- Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
 
Triệu chứng cận lâm sàng
 
+ Xét nghiệm
 
- Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao.
 
- Số lượng hồng cầu, hemtocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu. Nhưng cũng có thể giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.
 
- Tốc độ máu lắng tăng.
 
- Urê máu tăng.
 
- Điện giải đồ thay đổi.
 
- Số lượng nước tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nước tiểu có thể thấy tình trạng viêm ống thận cấp.
 
- Xét nghiệm dịch ổ bụng có nhiều bạch cầu nuôi cấy có vi khuẩn.
 
+ Chẩn đoán hình ảnh
 
- Siêu âm: thấy dịch trong lòng ruột, các quai ruột dãn chứa dịch và hơi. Ngoài ra có thể thấy được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như tình trạng của đường mật, thấy đường nứt vỡ gan lách.
 
- Xquang: Chụp ổ bụng ở tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy:
 
Mờ vùng thấp.
 
Quai ruột giãn, thành ruột dầy.
 
Dấu hiệu Laurelle: lớp dịch trên 0,3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống.
 
Ngoài ra trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thể thấy được các dấu hiệu đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng; hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột.

Chẩn đoán bệnh:

1. Chẩn đoán xác định
 
Lâm sàng:
 
- Đau khắp bụng
 
- Co cứng thành bụng.
 
- Cảm ứng phúc mạc.
 
- Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng douglas phồng đau.
 
Cận lâm sàng:
 
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính
 
- Chụp bụng không chuẩn bị: thấy mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành ruột dầy, có dấu hiệu Laurent.
 
- Các triệu chứng đặc hiệu cho từng nguyên nhân.
 
2. Chẩn đoán phân biệt
 
- Tổn thương thành bụng.
 
- Viêm phổi nặng.
 
- Nhiễm trùng nhiễm độc khác.
 
- Tổn thương cột sống.

Phòng ngừa:

Thông thường, viêm phúc mạc liên quan đến thẩm phân phúc mạc là do vi trùng xung quanh ống thông. Nếu phải thẩm phân phúc mạc, thực hiện các bước sau đây để ngăn ngừa viêm phúc mạc:
 
- Rửa tay, bao gồm bên dưới móng tay và giữa các ngón tay, trước khi chạm vào các ống thông.
 
- Làm sạch da xung quanh ống thông với chất khử trùng hàng ngày.
 
- Vệ sinh sạch sẽ.
 
- Nếu đã có viêm phúc mạc tự phát trước đó, hoặc nếu có tích tụ chất dịch phúc mạc do bệnh khác như xơ gan, bác sĩ có thể kê đơn thuốc kháng sinh để phòng ngừa viêm phúc mạc.

Điều trị:

Nguyên tắc điều trị
 
- Viêm phúc mạc tiên phát nếu chẩn đoán được nguyên nhân chính xác chỉ cần điều trị nội khoa.
 
- Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu. Nếu cần phải điều trị hồi sức cũng không nên kéo dài thời gian trước phẫu thuật.
 
- Nguyên tắc mổ:
 
+ Đường mổ rộng, mở thành bụng một lớp.
 
+ Loại trừ nguyên nhân.
 
+ Làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ.
 
+ Dẫn lưu ổ bụng nếu thấy cần thiết.
 
+ Đóng bụng một lớp để hở da (đặc biệt trong viêm phúc mạc nặng và viêm phúc mạc do tạp khuẩn.

Biến chứng:

Các biến chứng thường gặp trong viêm phúc mạc:
 
- Biến chứng muộn của mọi viêm phúc mạc là tắc ruột.
 
- Tắc ruột có thể xảy ra rất sớm trong thời kỳ hậu phẫu, cũng có thể xảy ra rất muộn sau vài chục năm.
 
- Khoang bụng của viêm phúc mạc càng bẩn, tắc ruột sau mổ càng dễ xảy ra.

Chế độ chăm sóc:

Chế độ chăm sóc dành cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc.
 
Nhận định người bệnh
 
- Trước mổ
 
+ Nhận định thể trạng người bệnh gầy hay béo, có suy kiệt hay không?
 
+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
 
+ Có biểu hiện mất nước không?
 
+ Nhận định về trung, đại tiện ?
 
+ Dấu hiệu sinh tồn có ổn định không?
 
+ Nhận định về ổ bụng có trướng không, nắn có đau không?
 
+ Nhận định về nôn: Số lần, số lượng, tính chất dịch nôn.
 
- Sau mổ:
 
+ Phải xem người bệnh mổ đã được bao lâu?
 
+ Hỏi người bệnh có đau vết mổ không?
 
+ Có ngủ được không?
 
+ Dinh dưỡng ra sao?
 
+ Trung, đại tiện thế nào?
 
+ Nhận định tình trạng ổ bụng sau mổ thế nào? Có trướng không, vết mổ thế nào? liền tốt hay nhiễm trùng?
 
Những vấn đề cần chăm sóc
 
- Người bệnh có sốt.
 
- Người bệnh mất nước.
 
- Người bệnh có nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn.
 
- Người bệnh trướng bụng.
 
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
 
Lập và thực hiện chăm sóc
 
Trước mổ
 
Chủ yếu chuẩn bị để mổ cấp cứu:
 
- Người bệnh phải nhịn ăn, nhịn uống.
 
- Không được thụt tháo phân.
 
- Đặt ống hút dạ dày.
 
- Hồi sức bằng truyền dịch theo y lệnh.
 
Sau mổ
 
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn.
 
- Chống trướng bụng, khó thở bằng cách cho nằm tư thế thích hợp, đặt ống hút dạ dày liên tục cho tới khi có trung tiện. Tập vận động sớm để chóng có nhu động ruột, đặt ống thông hậu môn.
 
- Truyền dịch nuôi dưỡng, bồi phụ nước điện giải theo y lệnh.
 
- Chống nhiễm trùng vết mổ: thay băng vô khuẩn vết mổ hằng ngày.
 
- Nếu vết mổ nhiễm trùng tấy đỏ, cắt chỉ cách sớm.
 
- Nếu vết mổ có mủ, tách mép vết mổ, tháo hết mủ.
 
- Dùng kháng sinh theo y lệnh.
 
- Theo dõi, chăm sóc các loại ống dẫn lưu:
 
+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
 
+ Cho nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng.
 
+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
 
+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi.
 
+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc.
 
+ Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hằng ngày.
 
+ Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện.
 
Giáo dục sức khoẻ
 
- Tuyên truyền trong cộng đồng về mức độ nguy hiểm, hậu quả về sau đối với những trường hợp viêm phúc mạc (người bệnh đến muộn có thể tử vong, sau mổ có thể phải mổ lại nhiều lần do tắc ruột sau mổ). Vì vậy, khi người bệnh đau bụng cần đến khám ở y tế cơ sở, không nên tự dùng thuốc để tránh viêm phúc mạc.
 
- Sau mổ viêm phúc mạc có thể có tắc ruột sau mổ, vì vậy khi người bệnh ra viện cần hướng dẫn:
 
+ Tránh rối loạn tiêu hoá.
 
+ Tránh ăn nhiều chất xơ.
 
+ Vận động, lao động nhẹ nhàng.
 
+ Khi nào đau bụng cơn  và  nôn, cần đến viện khám lại.

Bài thuốc dân gian: