Sỏi niệu quản

14/11/2016 09:47:52

Sỏi niệu quản là sỏi nằm trong lòng niệu quản và gây cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang.

1. Niệu quản và sỏi niệu quản
 
Niệu quản là đường ống dẫn nước tiểu từ trên thận xuống dưới bàng quang. Niệu quản có chiều dài khoảng 25cm và đường kính lòng niệu quản từ 2-4mm tùy vị trí. Càng xuống dưới thấp thì niệu quản có đường kính càng nhỏ.
 
Sỏi niệu quản là sỏi nằm trong lòng niệu quản và gây cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Do sự tắc nghẽn này mà thận bị ứ đọng nước tiểu và gây ra các biến chứng.
 
Sỏi có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của niệu quản nhưng hay gặp nhất là 3 vị trí hẹp sinh lý của niệu quản: đoạn nối thận vào niệu quản, đoạn nối niệu quản vào bàng quang và đoạn niệu quản nằm phía trước động mạch chậu.
 
Hình dáng: sỏi thường có hình bầu dục hoặc hình trụ, bờ nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến trên 1cm.
 
Số lượng: thường là 1 viên, có khi 2 viên. Nếu nhiều viên xếp kế tiếp nhau thì tạo thành ‘chuỗi sỏi niệu quản’. Sỏi niệu quản 2 hai bên rất nguy hiểm, dễ dẫn tới vô niệu.
 
2. Sỏi niệu quản và sỏi thận có khác nhau?
 
Sỏi thận hình thành và khu trú tại thận. Sỏi niệu quản đa số là từ sỏi thận di chuyển xuống niệu quản (>80%). Một số ít các trường hợp sỏi niệu quản hình thành do sự bất thường bẩm sinh của đường tiết niệu.
 
Sỏi niệu quản thường có kích thước nhỏ, thường chỉ vài mm đến khoảng hơn 1cm, thường chỉ có 1 viên. Khác với sỏi thận thì thường rất to có khi đến 5-6cm, có thể chỉ có 1 viên hay có khi hàng chục viên rải rác trong thận.
 
Sỏi niệu quản tuy nhỏ nhưng gây suy giảm chức năng thận nhanh hơn gấp nhiều lần sỏi thận.
 
Tuy là rất nguy hiểm, nhưng sỏi niệu quản thường nhỏ nên có nhiều phương pháp điều trị đơn giản hơn, đa số có thể tán sỏi hay mổ lấy sỏi qua nội soi. Khác với sỏi thận, thường to hay nhiều viên thường phải mổ mở để lấy sỏi.
 

Nguyên nhân:

- Nguyên nhân sỏi niệu quản tới 80% do rơi từ thận xuống. Một số sỏi niệu quản sinh ra tại chỗ do dị dạng niệu quản như: niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ... đó là các yếu tố làm dễ cho sự ứ đọng nước tiểu dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể để kết tụ thành sỏi.
 
Sỏi canxi:
 
- Nguyên nhân chính là tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối canxi do tăng hấp thu canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu canxi ở ống thận. Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy canxi niệu tăng rất cao. Bình thường thận đào thải khoảng 300mg canxi qua nước tiểu trong 1 ngày, trong trường hợp nước tiểu bị quá bão hòa về muối canxi lượng canxi đào thải qua nước tiểu có thể tăng lên 800-1.000mg/24 giờ với chế độ ăn bình thường.
 
- Nguyên nhân thứ hai là giảm citrat niệu. Citrat niệu có tác dụng ức chế kết tinh các muối canxi. Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ kali máu thì thường citrat niệu giảm. Khi thiếu citrat nước tiểu sẽ bão hòa muối canxi tạo điều kiện kết tinh sỏi.
 
- Nguyên nhân thứ ba là nước tiểu quá bão hòa về oxalat. Thức ăn chứa nhiều oxalat như rau chút chít, đại hoàng hoặc trong trường hợp ngộ độc vitamin C sẽ dẫn đến tình trạng này. Ở người bị viêm ruột, cắt một phần ruột non cũng thường thấy tăng oxalat niệu và có sỏi oxalat, những người có rối loạn hệ thống men chuyển hóa ở gan do di truyền gây tăng bài xuất axit oxalic để tạo thành oxalat cũng dễ có sỏi oxalat.
 
Sỏi axit uric
 
- Nguyên nhân là do nước tiểu quá bão hòa axit uric tạo điều kiện gây sỏi urat và thường có tăng axit uric niệu đi kèm. Sỏi axit uric gặp trong tăng axit uric máu, bệnh gút, trong một số trường hợp di truyền.
Sỏi struvit
 
- Sỏi struvit là do nhiễm khuẩn lâu dài đường tiết niệu, vi khuẩn giải phóng men urease, men này phân giải ure gây tổng hợp ammoniac trong nước tiểu giảm, dẫn tới làm giảm hòa tan struvit (MgNH4PO46H2O) tạo điều kiện hình thành sỏi.

Các yếu tố, nguy cơ:

Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố phức tạp gây nên. Quá trình hình thành sỏi thường bắt nguồn từ các muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. Khi có những rối loạn về mặt sinh lý bệnh học và có những yếu tố thận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu hoặc có yếu tố di truyền thì các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh từ một nhân nhỏ rồi lớn dần thành sỏi.
 
Một số yếu tố thuận lợi thúc đẩy quá trình hình thành sỏi
 
- Urate, cystine, pH nước tiểu thấp, uống ít nước, một số sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi. Khẩu phần ăn có nhiều oxalat cũng là một yếu tố thuận lợi. Tuy nhiên vai trò của ăn thức ăn có nhiều canxi gây tăng nguy cơ hình thành sỏi là không rõ ràng. Ngày nay, việc hạn chế canxi trong khẩu phần ăn không còn là phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa sỏi thận tiết niệu.
 
- Một số loại thuốc như Acetazolamide (Diamox), thuốc lợi tiểu quai, Glucocorticoid, Theophyline, vitamin D và C là những tác nhân thúc đẩy quá trình hình thành sỏi canxi.
 
- Lợi tiểu nhóm Thiazide, Salicylate, Probenecid, Allopurinol là những tác nhân thúc đẩy quá trình hình thành tạo sỏi axit uric. Khi dùng thuốc như Triamterine, Acyclovir, Indinavir các thuốc này sẽ lắng đọng lên sỏi đã hình thành và làm sỏi phát triển nhanh và to hơn.

Triệu chứng, biểu hiện:

Do khi sỏi di chuyển xuống niệu quản từ thận, gây cản trở dòng nước tiểu làm cho thận và bể thận bị căng giãn gây cơn đau rất dữ dội thường được gọi tên là ‘cơn đau quặn thận’ hay ‘cơn đau bão thận’.
 
Cơn đau này khởi phát ở vùng thắt lưng cùng bên với niệu quản có sỏi. Kèm theo có thể có đái ra máu hay một số rối loạn chức năng khác.
 
Nếu không được điều trị để tái lưu thông dòng nước tiểu, cơn đau này sẽ tái diễn lại nhiều lần đến khi thận cùng bên mất hoàn toàn chức năng.
 
Dựa vào cơn đau diển hình và hình ảnh trên Xquang và siêu âm nên sỏi niệu quản thường dễ dàng chẩn đoán. Một số ít trường hợp khó cần đến sự trợ giúp của chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner) hay chụp thận thuốc (UIV).

Chẩn đoán bệnh:

- Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán: Chụp hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV: Urography Intravenous), chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR: Uretero-pyelography retrograde), chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu.

Phòng ngừa:

Do bệnh rất hay tái phát nên việc phòng ngừa bệnh là rất cần thiết. Theo các chuyên gia cho biết: ‘Chế độ thực phẩm trong ăn uống và vận động khiến cấu tạo của sỏi tiết niệu ở nhiều người răn chắc nên thường gây khó khăn cho việc điều trị. Với những bệnh nhân đã phẫu thuật cần lưu ý đến chế độ ăn hàng ngày hợp lý, không ăn quá nhiều các sản phẩm có canxi và các chất có thể gây sỏi... không nén chịu khi buồn đi tiểu. Nên uống khoảng 2 lít nước để mỗi ngày bài tiết được hơn 1,5 lít nước tiểu. Nếu có dấu hiệu tiểu buốt, dắt thì nên dùng sớm các loại lợi tiểu có sẵn như râu ngô, mã đề...
 
Cần khám sức khỏe định kỳ đề phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ gây bệnh, chẩn đoán và điều trị kịp thời nếu đã bị sỏi, tránh các biến chứng.
 
Bệnh sỏi tiết niệu là một quá trình phức tạp do nhiều yếu tố gây ra mà chúng ta chưa hiểu biết hết, song để nhận biết được bệnh và phòng ngừa mọi người có thể tìm hiểu một số nguyên nhân sau: Các tinh thể có thể kết tủa lại và tạo sỏi; Khí hậu nóng bức gây đổ mồ hôi nhiều kiến nước tiểu trở thành cô đặc dễ tạo sỏi; Nhiễm trùng niệu dễ gây kết tụ sỏi; Một số thực phẩm chứa nhiều canxi, oxalat, axit uric... Nếu ăn quá nhiều sẽ dễ tạo sỏi; Những bất thường trong hệ niệu gây trở ngại làm chậm dòng nước tiểu hoặc bế tắc đường tiểu sẽ gây tích tụ sỏi.

Điều trị:

Sỏi niệu quản nằm trên đường dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, gây ứ đọng nước tiểu tại thận và gây suy giảm chức năng thận. Vì tính chất nguy hiểm của sỏi niệu quản, nên mọi phương pháp điều trị đều nhằm mục tiêu nhanh chóng đưa sỏi ra ngoài và tái lưu thông nước tiểu.
 
1. Điều trị nội khoa:
 
- Điều trị nội khoa: là điều trị hỗ trợ để đưa sỏi ra ngoài theo đường tự nhiên nên ưu điểm là có thể điều trị ngoại trú, rẻ tiền, hợp với sinh lý.
 
- Thông thường khi điều trị nội khoa, bác sĩ sẽ kê đơn cho bạn thuốc giảm đau, giãn cơ và hướng dẫn bạn chế độ vận động và uống từ 2-3 lít nước/ngày để tăng khả năng tống sỏi ra ngoài.
 
- Tuy vậy, điều trị nội khoa cũng phải có những điều kiện nhất định (như sỏi nhỏ chỉ vài mm, không bị nhiễm khuẩn tiết niệu, thận còn tiết nước tiểu…) và không phải trường hợp nào cũng thành công.
 
2. Điều trị can thiệp
 
Đối với các trường hợp không có khả năng điều trị nội khoa hay điều trị nội khoa thất bại (tính từ khi điều trị sau 2 tuần mà sỏi không tự thoát ra ngoài) thì bạn nên nhập viện để can thiệp, tránh để lâu gây nhiều biến chứng.
 
Do sỏi niệu quản đa số thường nhỏ nên các biện pháp can thiệp cũng đơn giản, nhẹ nhàng và ít biến chứng sau can thiệp. Các biện pháp còn được chấp nhận để điều trị sỏi niệu quản:
 
- Tán sỏi ngoài cơ thể: đẩy sỏi lên thận để tán bằng máy tán sỏi siêu âm.
 
- Tán sỏi qua da: đưa đầu tán qua da vào thận sau đó xuống niệu quản để tán sỏi.
 
- Tán sỏi ngược dòng: đưa máy soi kèm đầu tán theo niệu đạo vào bàng quang sau đó lên tới niệu quản để tán sỏi. Đây là phương tối ưu nhất.
 
- Mổ lấy sỏi nội soi: nội soi qua ổ bụng hay khoang sau phúc mạc để lấy sỏi.
 
- Mổ hở để lấy sỏi: thường áp dụng khi sỏi quá to hoặc nhiễm trùng nặng.
 
- Mổ cắt thận: do sỏi làm thận mất hoàn toàn chức năng, gây đau và nhiễm khuẩn.
 
Khi sỏi niệu quản càng để lâu thì càng có nhiều biến chứng nên điều trị càng khó khăn vì vừa phải lấy sỏi vừa phải điều trị các biến chứng, nên càng khó áp dụng các biện pháp tiên tiến gây tổn hại sức khỏe.

Biến chứng:

Tính chất nguy hiểm của sỏi niệu quản thể hiện ở chỗ là nó có nhiều biến chứng nặng nề. Các biến chứng này đều do sự ứ trệ nước tiểu tại thận. Biến chứng của sỏi niệu quản có thể phân là hai nhóm:
 
- Biến chứng do tắc nghẽn: thận ứ nước thường bị căng to, tuy nhiên, nhu mô thận lại bị ép mỏng lại, do đó có thể gây suy thận cấp, lâu ngày tiến triển thành suy thận mạn.
 
- Biến chứng do nhiễm trùng: viêm bể thận-thận, ứ mủ thận, áp-xe thận và tổ chức quanh thận.
 
Các biến chứng này gây có thể phối hợp cùng lúc gây hủy hoại nhanh chóng chức năng thận hay nhiều khi còn ảnh hưởng tới tính mạng của bệnh nhân.

Chế độ chăm sóc:

1. Chăm sóc trước mổ
 
Thực hiện y lệnh bù nước và điện giải cho người bệnh, đánh giá chính xác nước xuất nhập, hiểu và đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng thận.
 
Chuẩn bị cho người bệnh thực hiện an toàn các thủ thuật niệu khoa, các xét nghiệm cận lâm sàng.
 
Cung cấp thông tin cho người bệnh hiểu về phương thức phẫu thuật như vết mổ hở, phẫu thuật nội soi, thủ thuật nội soi, cách chăm sóc sau mổ về vết mổ bên hông, người bệnh có các dẫn lưu sau mổ, tư thế nằm nghiêng sau mổ và đau.
 
Người bệnh cần được vệ sinh trước mổ
 
 Hướng dẫn giáo dục người bệnh về cách chăm sóc bộ phận sinh dục, cách ngồi dậy đi lại khi có sonde tiểu, đau rát và cảm giác mót tiểu do bóng chèn ở cổ bàng quang…
 
2. Chăm sóc sau mổ
 
Nhận định tình trạng người bệnh
 
Nhận định về nước tiểu
 
Dấu chứng sinh tồn: chú ý mạch và huyết áp để phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu sau mổ.
 
Nhiệt độ: theo dõi sát để phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng.
 
Phù: quan sát da, khám dấu hiệu phù sau mổ và so sánh từng ngày.
 
Vết mổ: tình trạng đau vết mổ, băng thấm dịch.
 
Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất. Lưu ý nếu có dẫn lưu bể thận hay dẫn lưu niệu quản cần ghi nhận số lượng nước tiểu của từng loại dẫn lưu với dẫn lưu niệu đạo.

Bài thuốc dân gian:

Biện chứng Đông y: Thấp nhiệt uẩn kết.

 
Cách trị: Thanh nhiệt lợi thấp, thông lâm trục thạch.
 
Đơn thuốc: Trục thạch thang.
 
Công thức: Kim tiền thảo 30g, Hải kim sa đằng 18g, Bạch thược 10g, Sinh địa 12g, Kê nội kim 6g, Hổ phách mạt 3g, (chiêu uống với nước thuốc), Quảng mộc hương 4,5g (cho vào sau), Tiểu cam thảo 4,5g. Sắc uống mỗi ngày 1 thang, chia làm 2 lần.
 
Hiệu quả lâm sàng: Lý XX, nữ, 33 tuổi, cán bộ, tới khám ngày 14/1/1976. Từ ngày 29/12/1975 do bị đau lưng, đi đái dắt, mót đái, đái đau nên tới bệnh viện chụp X quang vùng bụng, ảnh cho thấy hình thận trái dường như hơi to. Ngang ụ ngồi trái trong tiểu khung có một đám mờ to bằng hạt lạc, bên cạnh lại có đám mờ nhỏ bằng nửa hạt gạo. Chẩn đoán là sỏi ở đoạn dưới niệu quản trái, kèm theo ứ nước ở bể thận trái. Bệnh nhân sợ mổ nên yêu cầu chữa bằng đông y. Lưỡi đỏ, rêu mỏng hơi vàng mạch huyền tế, hơi sác. Cho uống 6 thang ‘Trục thạch thang’. Hết đau lưng, nhưng thỉnh thoảng cảm thấy đau trong thời gian rất ngắn. Mấy ngày nay cảm thấy chỗ đau chuyển xuống dưới. Mỗi lần đi tiểu xong thấy đau ở lỗ đái. Lưỡi vẫn như trước. Mạch huyền thốn nhược. Giữ nguyên bài thuốc, cho uống tiếp 14 thang, thì đái ra 2 viên sỏi, 1 viên bằng hạt lạc, 1 viên bằng nửa hạt gạo, hoàn toàn phù hợp với ảnh Xquang. Ngoài ra còn đái ra một số chất như cát mịn. Sau đó bệnh cơ bản tiêu tan. Khuyên bệnh nhân uống bài thuốc lợi thủy thông lâm gồm: Trân châu thảo 12g, Tiểu diệp phong vĩ thảo 12g, Tiểu sinh địa 12g, Tiểu cam thảo 4,5g, Kim tiền thảo18g, Quảng mộc hương 3g (cho sau), lại uống mấy thang để củng cố.
 
Bàn luận: Trong bài thuốc Kim tiền thảo thanh nhiệt lợi thấp trục thạch làm vị chủ dược; Hải kim sa đằng lợi thủy thông lâm, Kê nội kim tiêu sỏi làm phụ dược; Hổ phách mạt khử ứ thông lộ, chỉ thống, Quảng mộc hương hành khí giải uất chỉ thống, Sinh địa, Bạch thược lợi thủy mà không gây tổn âm làm tá dược. Còn Tiểu cam thảo lợi thủy và các vị khác làm sứ dược.