Áp-xe thận

14/11/2016 09:47:52

Trước kia người ta quan niệm mưng mủ ở thận và tổ chức quanh thận là do tụ cầu (staphylocoques) gây nên...

Trước kia người ta quan niệm mưng mủ ở thận và tổ chức quanh thận là do tụ cầu (staphylocoques) gây nên, nhưng ngày nay quan niệm này đã thay đổi rất nhiều vì khi làm xét nghiệm và nuôi cấy vi khuẩn gram (-) cũng gây nên mủ ở nhu mô thận và tổ chức quanh thận.
 
- Đại thể:
 
+ Khi vi khuẩn đi tới nhu mô thận có thể gây một ổ mủ duy nhất thường hay gặp ở cực trên thận phải và hay gặp ở người trẻ tuổi, ở nam nhiều gấp 2 lần ở nữ giới.
 
+ Nhưng nhiều khi vi khuẩn có thể gây nhiều ổ mủ ở nhiều nơi, ở 1 thận hoặc ở cả 2 thận, tiên lượng nặng hơn nhiều.
 
+ Các ổ mủ không thông thương với đường bài tiết, trừ khi ổ mủ vỡ vào đài bể thận làm cho bệnh nhân đái ra mủ.
 
- Vi thể:
 
+ Ở nhu mô thận các ổ mủ (áp-xe) chứa đầy mủ.
 
+ Lớp vỏ ổ mủ lúc đầu chỉ là tổ chức viêm nhiễm, dần dần bị xơ hóa tạo thành một lớp vỏ ngăn cách rõ rệt với các tổ chức nhu mô xung quanh.
 

Nguyên nhân:

Nguyên nhân sinh bệnh áp xe thận do tụ cầu đi từ các ổ nhiễm khuẩn của cơ thể như mụn nhọt ngoài da, hoặc từ các ổ áp-xe của cơ thể, ngoài thận, như áp-xe răng, áp-xe phổi,… theo đường máu đi tới thận, vào nhu mô rồi từ đó mưng mủ gây nên.
 
Áp-xe thận còn có thể do trực khuẩn gram (-) ở các ổ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hoặc do ứ tắc đường niệu (sỏi, khối u … ) vi khuẩn vào máu tới thận, hoặc do sự lan truyền từ ổ nhiễm khuẩn, trào ngược nước tiểu, vi khuẩn vào thận gây áp-xe.
 
Trong nguyên nhân sinh bệnh còn cần phải kể đến các yếu tố thuận lợi cho bệnh phát triển như cơ thể suy nhược có mắc thêm một bệnh khác, đặc biệt là bệnh đái đường. Khoảng 10% trường hợp mưng mủ ở thận ở người đái đường.

Các yếu tố, nguy cơ:

Triệu chứng, biểu hiện:

1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
 
Trong trường hợp điển hình, áp xe thận do cầu khuẩn gây nên thường xuất hiện đột ngột. Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn rõ rệt: sốt cao, rét run, mạch nhanh. Kèm theo bệnh nhân thấy đau nhiều ở hố thắt lưng, như một bệnh cảnh của viêm thận - thể thận cấp. Ở giai đoạn đầu bệnh nhân không đái ra mủ và nước tiểu hoàn toàn bình thường, vì ổ mủ không thông với đường niệu.
 
Ngược lại, nhiều trường hợp áp-xe thận có bệnh cảnh diễn ra từ từ hơn.
 
Bệnh nhân có những đợt sốt nhiễm khuẩn, tình trạng sức khỏe suy sụp dần, và đau vùng thắt lưng như trường hợp viêm thận - bể thận mạn, và có khi có sỏi thận kèm theo.
 
2. Triệu chứng thực thể
 
Trường hợp cấp tính, khi khám thực thể ta thấy vùng thắt lưng đau, hoặc phù nề đỏ ở vùng hố thắt lưng (vùng sườn lưng), có khi ta sờ thấy một khối u đau căng và có phản ứng khi thăm khám.
 
Ở những bệnh nhân diễn biến bệnh từ từ hơn, khi thăm khám vùng thắt lưng, bệnh nhân không phản ứng dữ dội, nhưng ta có thể thấy thận to, căng đau, hoặc thấy được ổ áp-xe, khi chọc dò có thể lấy được mủ.

Chẩn đoán bệnh:

1. Chẩn đoán xác định
 
Ở giai đoạn đầu, nhất là khi triệu chứng tại chỗ chưa có biểu hiện rõ ràng, việc chẩn đoán một trường hợp sốt cao bị nhiễm khuẩn gây áp-xe thận là rất khó… chỉ khi có triệu chứng tại chỗ: đau vùng thắt lưng, thận to và đau hoặc khối cơ thành hố thắt lưng viêm tấy, phù nề, đau, hướng tới một trường hợp thận nhiễm mủ giúp ta chẩn đoán dễ dàng hơn. Tuy nhiên, ngay cả trong trường hợp này, người ta cũng dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh khác như viêm ruột thừa sau manh tràng, dưới gan, viêm túi mật cấp, tràn mủ màng phổi…
 
Bên cạnh những triệu chứng lâm sàng gợi ý, ta cần dựa thêm một số triệu chứng cận lâm sàng.
 
- Xét nghiệm:
 
+ Xét nghiệm máu: biểu hiện chung của một trường hợp nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
 
Tốc độ máu lắng tăng.
 
Hồng cầu giảm trong trường hợp bệnh kéo dài gây thiếu máu. Ure máu, creatinin máu thường không cao trong trường hợp nhiễm khuẩn tụ cầu cấp tính, nhưng sẽ cao trong trường hợp nhiễm khuẩn gram (-) kéo dài.
 
+ Xét nghiệm nước tiểu: giai đoạn đầu, khi áp xe thận do nhiễm tụ cầu, không vỡ vào đường niệu, xét nghiệm nước tiểu không có biểu hiện thay đổi.
 
Trường hợp nhiễm khuẩn kéo dài, hoặc ổ mủ vỡ vào đài bể thận, bệnh nhân đái ra mủ, nước tiểu đục.
 
Khi xét nghiệm thấy tế bào mủ và vi khuẩn. Nuôi cấy vi khuẩn có thể phát hiện được chủng loại gây bệnh là tụ cầu gram (+) hoặc trực khuẩn gram (-), hoặc cả hai, qua nuôi cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ để biết loại kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn.
 
- Xquang:
 
+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
 
Bóng thận thường to ra, và có hình lồi ở bờ thận nếu đường bờ thận chụp rõ nét, nhưng nhiều khi tổ chức xung quanh thận bị phù nề làm cho bờ thận vùng nhiễm khuẩn không rõ.
 
Có thể thấy hình sỏi thận trong đài, bể thận.
 
+ Chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch (UIV): có thể thấy hình ảnh sỏi thận và chức năng bài tiết của thận bị giảm sút.
 
+ Chụp động mạch thận: vùng áp-xe có thuốc cản quang, thành không đều. Xung quanh ổ áp-xe có nhiều mạch máu. Hình ảnh quan trọng là có nhiều mạch máu ở lớp vỏ ổ áp-xe.
 
- Siêu âm:
 
Đây là phương pháp chẩn đoán tốt nhất.
Qua siêu âm có thể thấy một khối u có dịch ở trong. Trong lòng khối u có một số hình ảnh đậm âm (mủ) và thành áp-xe đầy hơn nhu mô bình thường của thận.
 
- Chụp cắt lớp tỷ trọng (scanner):
 
Chụp scanner có thể thấy khối u kém đậm đặc, có phù nề ở tổ chức xung quanh và không đều ở giữa. Tùy theo số lượng mủ và cặn mủ ở trong ổ áp-xe, người ta phân biệt một kén thận hoặc một khối u ác tính hoại tử.
 
- Chụp nhấp nháy thận đồ:
 
Thấy được vùng thương tổn vô mạch của ổ áp-xe và hình ảnh tổ chức viêm.
 
Ngoài ra, chụp nhấp nháy thận đồ cho phép ta đánh giá thêm được chức năng của thận bị thương tổn.
Ảnh minh họa
 
2. Chẩn đoán phân biệt
 
Ở giai doạn cấp tính, một số bệnh lý sau dễ chẩn đoán nhầm với bệnh sau:
 
- Viêm ruột thừa cấp sau manh tràng, dưới gan:
Bệnh nhân sốt, đau ở hố chậu phải, ra phía sau và cao hơn vùng mạng sườn lưng bên phải. Bệnh nhân nôn hoặc buồn nôn, bí trung đại tiện, nhưng không có triệu chứng về tiết niệu như đái đục, đái buốt, xét nghiệm nước tiểu bình thường.
 
Chụp Xquang và chụp niệu đồ tĩnh mạch bình thường.
 
- Viêm túi mật cấp:
 
Đau và có phản ứng vùng hạ sườn phải, ở trước nhiều hơn. Khi khám thấy túi mật to đau.
 
Hình ảnh siêu âm xác định túi mật viêm dày hoặc có sỏi.
 
- Tràn mủ màng phổi:
 
Tràn mủ màng phổi có thể đau ở phía dưới ngực và thấp hơn tới vùng thắt lưng. Khám lâm sàng phổi có hội chứng ba giảm.
 
Chụp Xquang có hình ảnh tràn dịch màng phổi rõ.
 
- Viêm thận - bể thận cấp:
 
Chẩn đoán phân biệt khó hơn vì triệu chứng lâm sàng giống như áp-xe thận, nhưng không có hình ảnh ổ áp-xe khi chụp Xquang, niệu đồ tĩnh mạch và làm siêu âm.
 
Trường hợp bệnh diễn biến mạn tính, cần chẩn đoán phân biệt với:
 
- Kén thận:
 
Bệnh nhân không có hội chứng nhiễm khuẩn. Chẩn đoán siêu âm và chụp cắt lớp (Scanner) và chụp động mạch thận thấy hình ảnh nhiều tân mạch ở khối u thận.

Phòng ngừa:

Điều trị:

1. Điều trị nội khoa
 
Chủ yếu nâng cao thể trạng và điều trị kháng sinh.
 
Nếu chủng gây bệnh là loại cầu khuẩn, sử dụng loại kháng sinh nhóm beta-lactamin, thông thường là các loại penicilline, hoặc loại kháng sinh có phổ rộng thế hệ 2, 3.
 
Nếu chủng gây bệnh loại gram (-) nên dựa vào kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh thích hợp. Có thể điều trị một loại kháng sinh hoặc phối hợp nhiều loại tùy theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
 
2. Điều trị thủ thuật
 
Chọc dò ổ áp-xe qua thành bụng, hút mủ, sau đó bơm rửa ổ áp-xe rồi bơm kháng sinh vào điều trị tại chỗ.
 
Người ta có thể chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm, và có thể qua kim chọc dò, luồn ống dẫn lưu để dẫn lưu ổ mủ.
 
3. Điều trị phẫu thuật
 
Trích tháo mủ và dẫn lưu mủ là chính.
 
Lấy nguyên nhân gây ứ tắc đường niệu như sỏi thận.
 
Chỉ tiến hành cắt thận bán phần hay cắt thận khi xác định phần thận bị hủy hoại hoàn toàn mất chức năng.
 
4. Chỉ định điều trị
 
- Khi bệnh cấp tính chỉ có biểu hiện lâm sàng: chưa có dấu hiệu ổ mủ khư trú, chủ yếu điều trị kháng sinh thích hợp và nâng cao thể trạng, bệnh có thể khỏi.
 
Tuy nhiên, phải theo dõi tiếp về sau qua xét nghiệm và siêu âm đề phòng tái phát và bệnh trở thành mạn tính.
 
- Khi ổ mủ đã hình thành: Trích tháo mủ với điều trị kháng sinh là phương pháp điều trị chính. Khi trích tháo mủ phải trích đủ rộng và tháo để mủ, đề phòng miệng trích bít tắc lại gây ổ mủ tổn dư.
 
- Điều trị biến chứng: Khi ổ mủ vỡ vào các cơ quan lân cận gây biến chứng phải mổ điều trị biến chứng như dẫn lưu mủ màng phổi, màng bụng hoặc cắt bỏ đường dò ra ngoài da…
 
- Điều trị nhiều ổ áp-xe nhỏ như kê: thì chủ yếu điều trị nội khoa bằng kháng sinh, có khi phải phối hợp với lọc máu và corticoid, và nhiều khi phải giải quyết nguyên nhân gây bệnh như mổ lấy sỏi, giải quyết ứ tắc đường niệu.

Biến chứng:

Trường hợp điều trị tốt áp-xe thận, bệnh sẽ khỏi hẳn: bệnh nhân hết đau, ăn uống bình thường, và không để lại biến chứng. Ngược lại nếu không được điều trị hoặc điều trị không tốt, các biến chứng sau có thể xảy ra.
 
1. Viêm tấy quanh thận
 
Khi ổ áp-xe phát triển vỡ ra ngoài thận sẽ gây nên viêm tấy quanh thận.
 
Bệnh nhân đau ở hố thắt lưng, phù nề và phản ứng dữ dội vùng thắt lưng, tiên lượng nặng nếu không xử lý kịp thời.
 
2. Áp-xe vỡ vào đường niệu
 
Ổ áp-xe vỡ thông vào đường niệu làm cho bệnh nhân đái ra mủ. Trường hợp này hay xẩy ra và khi mủ được tháo đi qua đường niệu (một hình thức tháo mủ) bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, có khi khỏi bệnh, tuy nhiên nếu không được theo dõi và điều trị tiếp bệnh có thể thành viêm mạn tính, hay tái phát.
 
3. Nhiễm khuẩn huyết
 
Vi khuẩn vào máu [cả hai chủng loại gram (-) và gram (+)] gây nên nhiễm khuẩn huyết, tiên lượng nặng nếu không được điều trị.
 
Bệnh diễn biến từ từ không sốt cao, dấu hiệu nghèo nàn, nhưng bệnh nhân suy nhược dần, gầy yếu, chức năng thận suy giảm và thận bị phá hủy dần dần.

Chế độ chăm sóc:

Bài thuốc dân gian: