Viêm khớp thiếu niên

14/11/2016 09:47:47

Tổn thương xương khớp tuổi thiếu niên hiện nay là nhóm bệnh rất hay gặp.

Tổn thương xương khớp tuổi thiếu niên hiện nay là nhóm bệnh rất hay gặp trong thực tế lâm sàng, diễn biến phức tạp, khó nhận biết và nhìn chung vẫn còn gây rất nhiều khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng nói chung và các bác sỹ nhi khoa nói riêng trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh.
 
Viêm khớp tự phát tuổi thiếu niên là một trong những nhóm bệnh hay gặp nhất. Đây là nhóm bệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa biết ở trẻ em, được định nghĩa là tình trạng viêm khớp mạn tính kéo dài ít nhất 6 tuần, khởi phát bệnh trước 16 tuổi. Với định nghĩa này đã loại trừ một số bệnh ở trẻ em có các biểu hiện lâm sàng tương tự như: viêm khớp do virut, chấn thương, ban xuất huyết Scholein -Henoch, sốt thấp (còn gọi là bệnh thấp tim, thấp khớp cấp); viêm khớp nhiễm khuẩn; nhóm bệnh lý tự miễn dịch khác như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp hay viêm da cơ khởi phát tuổi thiếu niên; một số bệnh lý ác tính có biểu hiện khớp như bệnh bạch cầu cấp và các bệnh lý máu ác tính khác; đau khớp tuổi phát triển hay một số bệnh khác như Legg- Perthes- Calve... cũng không thuộc nhóm này.
 
Viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis - JIA) là thuật ngữ do Liên đoàn quốc tế phòng chống các bệnh khớp (International League Against Rheumatic diseases- ILAR) đề xuất, nhằm thống nhất trên bình diện quốc tế về tên bệnh, phân loại nhóm bệnh viêm khớp tự miễn tuổi thiếu niên vốn có tên là viêm khớp mạn tính thiếu niên (Juvenile Chronic Arthritis - JCA) thường được dùng ở châu Âu- Anh, hay viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis - JRA) thường được dùng ở Mỹ - Canada với những tiêu chuẩn vốn có một số khác biệt.
 
Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên còn chưa được biết rõ, tuy nhiên người ta thống nhất cho rằng bệnh có tính chất tự miễn với tình trạng nhiễm trùng làm khởi động một loạt quá trình trong hệ thống miễn dịch. Bệnh thường khởi phát sau nhiễm virut, Chlamydia, Mycoplasma, Streptococus, Salmonella, Shigella…
 
Về tần suất, nói chung bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên ít gặp hơn viêm khớp dạng thấp ở người lớn. Ở Việt Nam chưa có thống kê về bệnh này, nhưng một số thống kê ở Mỹ và châu Âu cho thấy, lứa tuổi mắc bệnh ở khoảng từ 2-16 tuổi, với tỷ lệ 1/1000 trẻ mỗi năm, nữ gặp nhiều hơn nam. Thật may là phần lớn trong số đó thường có diễn biến nhẹ, chỉ khoảng 1/10.000 trường hợp bệnh sẽ tiến triển nặng dần.
 
 

Nguyên nhân:

Nguyên nhân của nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát cho đến nay vẫn còn chưa rõ. Các nghiên cứu gần đây cho phép kết luận bệnh không phải do một căn nguyên riêng lẻ gây ra, mà do nhiều yếu tố hướng khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu tố di truyền nhất định. Các yếu tố môi trường, đặc biệt là các tác nhân nhiễm khuẩn; rối loạn hệ thống miễn dịch... có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học viêm khớp thiếu niên tự phát.

Các yếu tố, nguy cơ:

Yếu tố nguy cơ viêm khớp dạng thấp thiếu niên bao gồm:
 
- Giới tính. Nhìn chung, viêm khớp dạng thấp thiếu niên hay gặp hơn ở trẻ em gái.
 
- Dân tộc. Viêm khớp dạng thấp thiếu niên dường như là phổ biến hơn ở trẻ em da trắng so với trẻ em da đen hoặc châu Á.

Triệu chứng, biểu hiện:

1. Lâm  sàng
 
Dưới đây các thể bệnh thường gặp, mỗi thể có triệu chứng lâm sàng, diễn biến và tiên lượng bệnh khác nhau.
 
Thể viêm khớp hệ thống (systemic arthritis)
 
Tỷ lệ mắc bệnh là như nhau giữa nam và nữ, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
 
- Toàn trạng: mệt mỏi, sốt kéo dài mỗi ngày từ 1 đến 2 cơn.
 
- Nổi ban: có các dạng dát sẩn, ban đỏ, ban hồng mềm và nhanh chóng biến mất, thường xuất hiện khi sốt cao. Ban là một trong những triệu chứng khá quan trọng. Nếu trong suốt cả quá trình bị bệnh không xuất hiện ban thì việc chẩn đoán bệnh cần phải cân nhắc.
 
- Nổi các hạch bạch huyết là triệu chứng khá phổ biến. Gan lách hiếm khi to.
 
- Viêm khớp: triệu chứng này không nhất thiết phải xuất hiện ngay từ khi mới bị bệnh. Viêm khớp thường xuất hiện sau vài tuần bị bệnh nhưng cũng có trường hợp sau gần chục năm bị bệnh mới xuất hiện viêm khớp. Thường là viêm 2-3 khớp lớn. Khớp thường gặp nhất là khớp gối (60%), sau đó đến khớp cổ tay và khớp bàn ngón tay (55%), khớp cổ chân (45%). Viêm khớp có tính chất đối xứng hoặc không đối xứng.
 
- Viêm tim: là triệu chứng hay gặp. Chủ yếu là viêm màng ngoài tim với các biểu hiện như đau ngực, khó thở, xuất hiện trong giai đoạn tiến triển của bệnh. Có đến 80% trường hợp không có triệu chứng của viêm màng ngoài tim nhưng khi siêu âm tim phát hiện ra có tràn dịch màng ngoài tim. Viêm nội tâm mạc và viêm cơ tim hiếm gặp hơn.
 
Tiến triển của bệnh rất đa dạng, có thể chỉ bị bệnh trong thời gian ngắn không để lại di chứng, nhưng cũng có thể bị bệnh cả đời với những di chứng biến dạng khớp nặng. Rất khó tiên lượng được bệnh ngay trong giai đoạn đầu bị bệnh, tuy nhiên sau 6 tháng bị bệnh nếu bệnh nhi có những triệu chứng sau đây thì tiên lượng kém: tồn tại các triệu chứng toàn thân, viêm nhiều khớp, hemoglobin máu thấp, số lượng bạch cầu và tiểu cầu tăng, có thể có các triệu chứng ngoài khớp khác kèm theo như đông máu nội mạch rải rác phối hợp với suy tế bào gan và tổn thương não, suy chức năng gan do điều trị bằng salicylat…
 
Viêm nhiều khớp với yếu tố dạng thấp (RF) âm tính (polyarthritis: seronegative)
 
- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 3:1.
 
- Tuổi mắc bệnh: mọi lứa tuổi, tuy nhiên phổ biến ở trẻ nữ ≥ 10 tuổi.
 
- Viêm từ 5 khớp trở lên trong vòng 6 tuần, với các khớp viêm đa dạng, có thể viêm có tính chất đối xứng các khớp nhỏ hoặc viêm có tính chất đối xứng ở cả các khớp nhỏ và nhỡ hoặc không có tính chất đối xứng ở các khớp nhỏ và nhỡ. Các khớp thường gặp: gối, cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân.
 
- Tiên lượng thường tốt, đôi khi có những trường hợp biến dạng khớp nặng.
 
Viêm nhiều khớp RF dương tính (polyarthritis seropositive for rheumatoid factor)
 
- Bệnh gặp phổ biến ở trẻ gái ≥ 10 tuổi.
 
- Các triệu chứng viêm khớp giống như viêm khớp dạng thấp ở người lớn: viêm các khớp nhỏ và nhỡ có tính chất đối xứng, thường gặp viêm khớp bàn ngón tay thứ 2 và thứ 3. Viêm khớp thái dương hàm kéo dài khiến cho hàm dưới kém phát triển để lại di chứng cằm lẹm, hàm dưới thụt ra sau tạo nên vẻ mặt như mặt chim.
 
- Đôi khi có các biểu hiện ngoài khớp nhu hạt dưới da, viêm mạch.
 
- Nếu không được điều trị đúng cách, bệnh dễ để lại di chứng biến dạng và phá hủy khớp nặng.
 
Viêm một khớp hay vài khớp (Oligoarthritis)
 
- Có tới 50% trẻ mắc bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát có biểu hiện viêm vài khớp. Nếu viêm một khớp thì thường viêm khớp gối. Một số trường hợp sẽ phát hiện thành viêm nhiều khớp sau 1 năm bị bệnh và được xếp vào thể “viêm trên vài khớp”.
 
- Tuổi bị bệnh thường khoảng 2-3 tuổi.
 
- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ 5:1.
 
- Số khớp viêm < 5 khớp.
 
- Các khớp thường gặp: gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân, viêm khớp không đối xứng. Viêm khớp gối đơn độc chiếm khoảng 70% trường hợp, một khớp cổ chân đơn độc chiếm khoảng 15% trường hợp.
 
- 25-50% bệnh nhân có biểu hiện ở mắt như viêm màng mạch nhỏ, để lại những di chứng nặng nề ở mắt như viêm dính mống mắt, xơ hóa đục giác mạc, đục nhân mắt, glaucoma… Những biểu hiện ở mắt thường kín đáo, dễ bỏ qua.
 
- Tiên lượng bệnh thường tốt nếu chỉ có tổn thương khớp, tuy nhiên có thể gây tình trạng phì đại khớp đặc biệt là khớp gối. Chi bên bệnh thường dài hơn bên lành do tổn thương viêm kích thích sụn nối tăng phát triển. Khi có tổn thương mắt thì tiên lượng kém.
 
Viêm khớp mở rộng (extended oligoarthritis)
 
- Khi mới khởi bệnh, trẻ chỉ viêm <5 khớp vì vậy khó phân biệt với thể viêm vài khớp, nhưng chỉ sau 1 năm bị bệnh thì số khớp viêm tăng lên.
 
- Tiên lượng thường kém. Bệnh có xu hướng tiến triển, nhanh chóng dẫn đến hủy xương và biến dạng khớp.
 
Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm cột sống dính khớp (enthesitis related arthritis hoặc Juvenile ankylosing spondylitis hoặc pre – ankylosing spondylitis)
 
- Bệnh thường gặp ở trẻ em lớn từ 12-16 tuổi, nam nhiều hơn nữ; tuy nhiên đôi khi vẫn gặp ở trẻ nhỏ.
 
- Hội chứng viêm các điểm bám tận: viêm tại các điểm bám gân, nơi bám tận của các dây chằng vào xương. Các vị trí thường gặp nhất là điểm bán tận của gân Achille vào xương gót, gai chậu trước trên, điểm bán tận của các cân cơ gan bàn chân.
 
- Phần lớn trẻ có biểu hiện viêm các khớp ngoại vi (82%), chỉ có khoảng 24% trẻ có biểu hiện triệu chứng ở cột sống thắt lưng. Các khớp thường gặp: háng, gối, cổ chân không đối xứng, các khớp nhỏ ở bàn chân. Những biểu hiện ở cột sống thường gặp ở trẻ lớn và thường bắt đầu bằng viêm các khớp ở chi dưới, sau một thời gian mới xuất hiện các triệu chứng ở cột sống. Hội chứng viêm điểm bám tận là một đặc điểm rất điển hình giúp phân biệt thể bệnh này với các thể bệnh khác của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát.
 
- Tổn thương ở mắt thường gặp là viêm mống mắt cấp tính: mắt đỏ và đau (7-27%).
 
- Bệnh thường tiến triển nhanh, dễ dẫn đến dính khớp gây tàn phế.
 
Viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis)
 
- Tuổi bị bệnh: 7-11 tuổi.
 
- Các biểu hiện ở khớp thường xuất hiện trước khi có các tổn thương ở da.
 
- Số khớp viêm thường ít, cả khớp lớn và khớp nhỏ, không đối xứng. Triệu chứng viêm ngón tay (ngón tay hình khúc dồi) và những tổn thương lớn ở móng tay là những triệu chứng rất gợi ý cho chẩn đoán bệnh (75%). Khớp gối là khớp thường gặp nhất sau đó, đến ngón tay và ngón chân.
 
- Những tổn thương da của bệnh vẩy nến cần được tìm và phát hiện ở bất kỳ trẻ viêm khớp nào, đặc biệt là ở da đầu, quanh rốn, kẽ móng là những vùng dễ bị bỏ sót.
 
- Tiến triển của bệnh rất đa dạng, có trường hợp những tổn thương khớp rất nhẹ, nhưng cũng có những trường hợp tổn thương khớp nặng thậm chí có chỉ định thay khớp.
Tổn thương ở mắt trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát.
 
- Viêm màng bồ đào gặp ở 20-50% trẻ em gái bị viêm vài khớp, đặc biệt là những trường hợp có kháng thể kháng nhân dương tính. Thường bệnh không có triệu chứng, vì thế đòi hỏi trẻ có viêm khớp cần phải được đi khám bác sĩ nhãn khoa thường xuyên để phát hiện và điều trị kịp thời.
 
- Viêm mống mắt cũng là tổn thương ở mắt thường đi kèm với viêm khớp. Bởi vậy với những trẻ viêm khớp mãn tính thì ngay từ lần đầu tiên phát hiện bệnh nên cho trẻ đi khám bác sĩ chuyên khoa mắt. Với thể viêm vài khớp trong năm đầu nên đi khám mắt 3 tháng/lần và 6 tháng/lần từ năm thứ 2 trở đi. Với thể viêm nhiều khớp nên khám mắt 6 tháng/lần. Đối với những tổn thương viêm màng mạch nho chỉ cần điều trị nhỏ corticoid cũng đáp ứng rất tốt. Tuy nhiên có những trường hợp tổn thương nặng phải thay thủy tinh thể do đục thủy tinh thể.
 
2. Cận lâm sàng
 
Xét nghiệm công thức máu: có thể có thiếu máu nhược sắc đặc biệt có thể giảm hồng cầu và bạch cầu trong thể viêm khớp có tổn thương nội tạng.
 
- Máu lắng: thường tăng cao trong thể viêm khớp khởi phát hệ thống (50-100 mm/giờ đầu). Những thể viêm khớp khác máu lặng có thể không tăng hoặc tăng ở mức độ khác nhau tùy vào tình trạng bệnh.
 
- X-quang: Thể viêm khớp có tổn thương nội tạng chụp X-quang xương khớp thường không có thay đổi.
 
- Các xét nghiệm miễn dịch di truyền:
+ Kháng thể kháng nhân dương tính trên 24-48% trẻ viêm khớp mãn tính, đặc biệt hay vài khớp có tổn thương viêm màng bồ đào.
+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính chỉ 5% trẻ viêm khớp mạn tính tuy nhiên rất có giá trị tiên lượng và phân loại bệnh: Thường viêm khớp mạn tính thiếu niên thể nhiều khớp có RF dương tính bệnh nặng hơn thể RF âm tính. RF dương tính thường ở trẻ gái lớn tuổi, ít gặp ở trẻ trai và trẻ nhỏ tuổi.
+ Kháng nguyên HLA B27 thường gặp ở thể viêm cột sống dính khớp. Những trường hợp viêm cột sống dính khớp vừa có HLA B26 vừa có HLA-DR B1*08 thường có biểu hiện viêm mống mắt cấp tính.
+ Allen DR*1104 thường gặp ở thể viêm một hay vài khớp.
+ HLA DR4 thường dương tính trong thể viêm nhiều khớp.

Chẩn đoán bệnh:

1. Chẩn đoán xác định
 
Thể viêm khớp hệ thống
 
- Gặp ở mọi lứa tuổi.
- Nam và nữ mắc bệnh ngang nhau.
- Sốt: sốt kéo dài 2 tuần, viêm từ 1 khớp trở lên, kèm theo ít nhất một trong những triệu chứng dưới đây:
+ Nổi ban: có các dạng dát sần, ban đỏ, ban hệ thống mềm và nhanh chóng biến mất, thường xuất hiện khi sốt cao.
+ Nổi các hạch bạch huyết.
+ Viêm màng tim: chủ yếu là viêm màng ngoài tim.
+ Có gan to hoặc nách to.
+ Yếu tố dangjt hấp (RF) và kháng thể kháng nhân (KTKN) âm tính.
 
Thể viêm nhiều khớp RF âm tính
 
- Tuổi mắc bệnh từ 1-3 tuổi.
- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 3:1.
- Viêm từ 5 khớp trở lên, các khớp nhỏ và nhỡ. Thường gặp: gối, cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân. RF âm tính.
 
Thể viêm nhiều khớp RF dương tính
 
- Chủ yếu gặp ở nữ.
- Viêm khớp: viêm các khớp nhỏ và nhỡ có tính chất đối xứng.
- RF dương tính từ 2 lần trở lên, giữa 2 lần làm xét nghiệm cách nhau ít nhất 3 tháng.
Thể viêm một khớp hay vài khớp
- Tuổi mắc bệnh: khoảng 2-3 tuổi.
- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ 5:1.
- Số khớp viêm <5.
- Các khớp thường gặp: gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay, các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân, viêm không đối xứng.
- Có thể có tổn thương mắt
.
Thể viêm nhiều hơn vài khớp
 
Viêm <5 khớp khi mới bị bệnh. Sau 6 tháng đến 1 năm, số khớp viêm tăng lên.
 
Thể viêm khớp và các điểm bán tận
 
- Tuổi mắc bệnh: 12-16 tuổi;.
- Nam > nữ.
- Viêm các điểm bám tận và viêm khớp; các khớp thường gặp là háng, gối, cổ chân không đối xứng, các khớp nhỏ ở bàn chân. Những biểu hiện ở cột sống thường gặp ở trẻ lớn.
- Hoặc chỉ có viêm khớp hoặc viêm các điểm bám tận kèm theo 2 trong số các biểu hiện dưới đây:
+ Đau vùng khớp cùng chậu hoặc đau vùng cột sống thắt lưng.
+ HLA B27 dương tính.
+ Viêm khớp ở trẻ trai từ 6 tuổi trở lên.
+ Viêm mống mắt cấp.
+ Có tiền sử bị bệnh viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm khớp và điểm bám tận, hội chứng Reiter, viêm khớp cùng chậu có kèm theo các bệnh lý viêm ở đường ruột, viêm mống mắt cấp tính.
 
Thể viêm khớp vẩy nến
 
- Tuổi bị bệnh: 7-11 tuổi.
 
- Viêm khớp: khớp gối là khớp thường gặp nhất sau đó đến ngón tay và ngón chân có những tổn thương da của bệnh vảy nến.
 
Hoặc viêm khớp kèm theo hai trong số những biểu hiện dưới đây:
 
+ Viêm ngón tay (ngón tay hình khúc dồi).
+ Tổn thương lõm ở móng tay.
+ Vẩy nến.
 
2. Chẩn đoán phân biệt
 
Điều cơ bản khi chẩn đoán xác định viêm khớp thiếu niên tự phát là chẩn đoán loại trừ. Đối với thể đa khớp có hoạt tính bệnh tiến triển nặng, cần loại trừ: bệnh nhiễm trùng nặng; hội chứng khớp và da thần kinh  mạn tính ở trẻ em (CINCA):  Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome); bệnh mô liên kết khác (lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch máu...); bệnh lý ác tính; loạn sản xương; bệnh lý khớp - ruột...

Phòng ngừa:

Khám mắt: trẻ mắc bệnh viêm khớp mạn tính luôn cần được bác sĩ nhãn khoa khám. Tất cả trẻ em đều có thể có nguy cơ bị viêm màng bồ đào. Trẻ viêm vài khớp, có kháng thể kháng nhân dương tính cần khám và soi đáy mắt 4 tháng/lần; trẻ có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt 6 tháng/lần.

Điều trị:

Trong vấn đề chăm sóc và phục hồi chức năng đối với trẻ viêm khớp dạng thấp thiếu niên, thì việc giữ gìn tốt chức năng vận động của khớp, duy trì sức cơ bằng cách làm giảm viêm tại khớp, điều trị bằng lý liệu pháp là những biện pháp quan trọng. Ngoài ra cần chú ý đến các biện pháp ngăn ngừa và xử lý các biến chứng toàn thân, biến chứng do dùng thuốc, các biện pháp kích thích tăng trưởng và phát triển cho trẻ, nâng đỡ tinh thần và giáo dục gia đình biết cách chăm sóc, dinh dưỡng và luyện tập.
 
Cần có sự phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên ngành trong điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng như: bác sĩ chuyên về khớp, bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ dinh dưỡng, bác sĩ tâm lý, chuyên viên vật lý trị liệu, nhóm công tác xã hội và quan trọng nhất là bệnh nhi và gia đình trẻ. Quá trình điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng là một quá trình lâu dài, đòi hỏi sự hợp tác tích cực của bệnh nhi và gia đình mới có kết quả khả quan.
 
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chẩn đoán đặc hiệu đối với viêm khớp dạng thấp thiếu niên, việc chẩn đoán thường dựa vào các dấu hiệu sau đây:
 
- Viêm khớp diễn biến ở trẻ dưới 16 tuổi và kéo dài quá 6 tháng.
 
- Khám lâm sàng thấy các biểu hiện viêm khớp, ban đỏ, nốt dạng thấp, dấu hiệu viêm nội tạng và/hoặc có viêm mắt.
 
- Một số xét nghiệm giúp gợi ý chẩn đoán như: tốc độ máu lắng tăng, kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố dạng thấp RF, yếu tố HLA-B27.
 
- Các hình ảnh X-quang và xét nghiệm dịch khớp giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn.

Biến chứng:

Chế độ chăm sóc:

Bài thuốc dân gian: